|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SOSYAL SİGORTALAR KURUMU | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SİGORTALI BİLDİRİM BELGESİ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Sigortalı Tarafından Düzenlerek Kuruma Verilir.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A- BELGENİN MAHİYETİ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| İlk | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tekrar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| B-BİLDİRİMDE BULUNAN SİGORTALININ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SİGORTA SİCİ NUMARASI | KONTROL NUMARASI | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KİMLİK BİLGİLERİ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | T.C. Kimlik No | 13. | Nufusa Kayıtlı Olduğu Yer | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Vergi Kimlik No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Soyadı | İl | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | İlk Soyadı | İlçe | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Adı | Mahalle / Köy | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Baba Adı | Cilt No: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Ana Adı | Aile Sıra No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Doğum Yeri | Sıra No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Doğum Tarihi | Sayfa No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Cinsiyeti | 14. | İkametgah Adresi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Erkek | Kadın | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. | Uyruğu (Yabancı İse ülke Adı) | ………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| T.C. | Ülke Adı | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. | Öğrenim Durmu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Erkek | Kadın | : | Posta Kodu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ………………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| T.C. | Ülke Adı | : | Ev Tel | Cep Tel | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| C -SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Diğer Sosyal Güvenlik Kurumlarında Geçen Hizmetleri ve Bu Kurumdan Aylık Alınıp Alınmadığı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kurumun Adı | Sicil Sandık no | Aylık Alıyormu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| T.C. Emekli Sandığı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Evet | Hayır | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Bağ-Kur | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Evet | Hayır | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Diğer | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Evet | Hayır | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Bu işyerine Girmeden Önce Sigortalı Olarak Çalışmış ise Son Çalıştığı İşyerinin | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Bulunduğu il / ilçe | Ünvanı | Adresi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. İşverenin Adı-Soyadı/Ünvanı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. İŞYERİ SİCİL NO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| M | İŞ KOLU KODU | ÜNİTE KODU | İŞ YERİ SIRA NUMARASI | İL KODU | İLÇE KODU | KONTROL NUMARASI | ARACI KODU | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| YENİ | ESKİ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. İşyerinin Adresi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Semt | İl | İlçe | Şehir | Posta KodU | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Beyan ve Taahhüt | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| İSTANBUL SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜNE Yukarıdaki ünvanı, adresi ve işyeri Sicil Numarasını Belirtiğim işyerinde …../…./….. Tarihinden itibaren çalışmaya başladığımı ve bu bildirgedeki bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| İşverenin veya Vekilinin Adı- Soyadı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| İmzası, Mühür veya Kaşesi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24.05.2008 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||